｜开放获取·指南与共识｜中国化学剥脱术临床应用专家共识（公众版2024版）

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2024-11-10 16:57

｜开放获取·指南与共识｜中国化学剥脱术临床应用专家共识（公众版2024版）

中国化学剥脱术临床应用专家共识(公众版2024版)

中华医学会皮肤性病学分会中国医师协会皮肤科医师分会中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会

通信作者：蒋献，Email：jiangxian@scu.edu.cn；林彤，Email：ddlin@hotmail.com；王宝玺，Email：wangbx@psh.pumc.edu.cn

【引用本文】中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会. 中国化学剥脱术临床应用专家共识（公众版2024版）[J]．中华皮肤科杂志，2024, e20230620. doi：10.35541/cjd.20230620

【摘要】 化学剥脱术已广泛应用于皮肤病治疗和皮肤美容领域，但不正规的操作或非专业人士操作可能导致不可逆的不良事件。为了提高公众对化学剥脱的认识，普及正确、专业的医学知识，由中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科医师分会、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会成立的中国化学剥脱术临床应用共识专家组结合我国国情，从化学剥脱术的定义、分类、适应证、禁忌证、不良反应和注意事项等方面制订本共识，为公众提供参考。

【关键词】 化学剥脱；甘醇酸；水杨酸；专家共识；公众版

DOI：10.35541/cjd.20230620

Expert consensus on the clinical application of chemical peeling in China （2024 public version）

Chinese Society of Dermatology, China Dermatologist Association, Chinese Association of Integrative Medicine Board of Dermatovenereology

Corresponding authors: Jiang Xian, Email: jiangxian@scu.edu.cn; Lin Tong, Email: ddlin@hotmail.com; Wang Baoxi, Email: wangbx@psh.pumc.edu.cn

【Abstract】 Chemical peeling has been widely used in the treatment of various skin diseases and skin rejuvenation. However, improper operation or non-professional practice may lead to irreversible adverse events. To enhance public understanding of chemical peeling and popularize correct and professional medical knowledge, an expert consensus group on the clinical application of chemical peeling in China co-established by the Chinese Society of Dermatology, China Dermatologist Association, Chinese Association of Integrative Medicine Board of Dermatovenereology developed this consensus on the definition, classification, indications, contraindications, adverse effects of, and considerations during the treatment with chemical peeling, aiming to provide a reference for the public.

【Key words】 Chemexfoliation; Glycolic acid; Salicylic acid; Expert consensus; Public version

DOI: 10.35541/cjd.20230620

化学剥脱术具有良好的安全性和有效性，且易于开展，目前已广泛用于多种皮肤病的治疗和皮肤美容领域，得到了皮肤学界的认可和大众的普遍欢迎。然而，不正规的操作或非专业人士操作导致的不良事件也时有报告，包括皮肤屏障受损后不能恢复、色素异常甚至瘢痕等不可逆损伤。为了提高公众对化学剥脱的认识，普及正确、专业的医学知识，由中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科医师分会、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会成立的中国化学剥脱术临床应用共识专家组结合我国国情，介绍了化学剥脱术的定义和分类、常用化学剥脱剂、化学剥脱术的适用范围和禁忌证、不良反应和注意事项等内容，为公众提供参考。

一、化学剥脱术概述

化学剥脱术（又称化学换肤术）通过在皮肤表面施用化学剥脱剂（通常为酸类），造成皮肤不同层次的可控损伤，从而诱导皮肤进行修复和重建，起到治疗或美容的作用。根据剥脱深度（即损伤层次），可将化学剥脱术分为极浅表剥脱、浅表剥脱、中层剥脱和深层剥脱。极浅表和浅表剥脱最常用，其损伤层次均局限在表皮内；中深层剥脱损伤层次位于真皮，通常仅局部使用。剥脱深度是决定化学剥脱术有效性和安全性的最主要因素，与多种因素相关，包括剥脱剂的性质、用量和停留时间，以及剥脱前和剥脱过程中的操作细节等。

二、常用化学剥脱剂

目前我国常用的化学剥脱剂包括α羟基酸、水杨酸、三氯醋酸以及复合酸。低浓度α羟基酸（总浓度 ≤ 6%）和水杨酸（驻留类化妆品浓度 ≤ 2%，淋洗类化妆品浓度 ≤ 3%）添加至日常护肤品中使用，不属于化学剥脱术范畴。

（一）α羟基酸

又称果酸，是从水果及乳制品中提取的一类羧酸化合物的总称，包括甘醇酸（又称羟基乙酸、乙醇酸）、苦杏仁酸、柠檬酸、乳酸和苹果酸等。其中甘醇酸分子量小，穿透快，是应用最广泛的α羟基酸。甘醇酸常用浓度有20%、35%、50%及70%，主要用于浅表和中层剥脱。

（二）水杨酸

水杨酸具有良好的脂溶性和渗透均匀的特点。目前国内常用的水杨酸是浓度约30%的缓释型水杨酸乳剂，主要用于极浅表和浅表剥脱。

（三）三氯醋酸

是目前酸度最强的化学剥脱剂，通常用于局部治疗，如睑黄瘤和凹陷性痤疮瘢痕。三氯醋酸的浓度和用量与剥脱深度密切相关。通常，涂抹一层时，10% ~ 30%三氯醋酸主要用于浅表剥脱，35% ~ 50%主要用于中层剥脱，50%以上可用作深层剥脱。

（四）复合酸

是指在单一制剂中组合两种及以上不同类别的酸。通过不同成分间的补充、协同作用，可增加单次剥脱的疗效。国内常用的复合酸制剂有：①20%甘醇酸、10%水杨酸；②4.74%苦杏仁酸、3.9%柠檬酸、3.9%乳酸、2.86%甘醇酸、2%水杨酸、1.3%苹果酸、1.3%酒石酸（总浓度20%）；③12.38%甘醇酸、7.61%乳酸、6%柠檬酸、2%苹果酸、2%酒石酸（总浓度30%）；④35.62%甘醇酸、6%乳酸、6%柠檬酸、1.2%苹果酸、1.2%酒石酸（总浓度50%）；⑤35%甘醇酸、9%乳酸、4%水杨酸（总浓度48%）等。

三、化学剥脱术在皮肤科的应用

（一）痤疮

痤疮发病与皮脂分泌异常、毛囊皮脂腺导管口异常角化造成堵塞、痤疮丙酸杆菌等微生物增殖以及炎症反应相关。化学剥脱术可减少毛囊开口异常角化，对皮脂分泌和痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用，因此可治疗痤疮^[1-3]。研究表明，甘醇酸剥脱（浓度20% ~ 70%或20% ~ 50%，每次治疗间隔2 ~ 4周，治疗5 ~ 6次）和水杨酸剥脱（浓度30%，每次治疗间隔2 ~ 3周，治疗4 ~ 6次）均对轻中度痤疮（包括粉刺、炎性丘疹和脓疱）有效^[4-6]。

（二）凹陷性痤疮瘢痕

重度痤疮可导致瘢痕形成，包括增生性和凹陷性瘢痕，其中凹陷性痤疮瘢痕可通过中层剥脱或局部深层化学剥脱术治疗。研究表明，70%甘醇酸（间隔2周，治疗6次以上）可改善痤疮凹陷性瘢痕^[7]，与微针联合治疗可增加疗效^[8]。50%以上浓度的三氯醋酸（间隔1 ~ 3个月）可局部外用于凹陷性痤疮瘢痕，但有较高风险会引起炎症后色素沉着^[9-11]。不同深浅和不同形态的凹陷性痤疮瘢痕对各治疗方案的反应各异，如高浓度三氯醋酸对窄而深的冰锥型痤疮瘢痕疗效更好，因此建议综合评估患者症状后，予以联合治疗。

（三）色素增加性皮肤病

化学剥脱术可促进表皮细胞更替，进而加快表皮内色素清除，因此对部分色素增加性皮肤病有效，如稳定期黄褐斑和炎症后色素沉着。通常建议在药物治疗基础上联合浅表化学剥脱术，如20% ~ 35%甘醇酸，20% ~ 30%水杨酸和20%水杨酸-10%苦杏仁酸^[12-16]。需要注意的是，化学剥脱术本身也可引起炎症后色素沉着，且不恰当的操作可能导致黄褐斑加重，应谨慎选择治疗时机，采取极浅表或浅表剥脱。此外，有少量研究显示，化学剥脱术对日光性黑子、眶周色素沉着、黑棘皮病、瑞尔黑变病以及雀斑等色素增加性皮肤病有效^[17-21]。

（四）光老化

长期日光辐照导致的皮肤粗糙、细纹、色素沉着和毛细血管扩张等表现称为光老化。中深层化学剥脱术可促进真皮胶原合成，使弹性纤维排列整齐，从而改善皮肤质地和细纹。但大面积深层化学剥脱术可能引起严重的不良反应，因此较少使用。临床研究显示，50%甘醇酸（每次治疗间隔1周，治疗4次）可改善轻度光老化^[22]；70%甘醇酸联合15%三氯醋酸（每次治疗间隔2周，治疗5次）可改善中度光老化^[23]。组织学评估显示，30%水杨酸也可增加皮肤胶原密度^[24]。

（五）其他

化学剥脱术对毛周角化病有改善作用，但长期疗效无法维持^[25]。30%水杨酸具有一定抗炎和抑制皮脂分泌的作用，联合药物治疗可改善玫瑰痤疮的红斑和炎性皮损^[26-27]，或与强脉冲光联合治疗脂溢性皮炎^[28]。50%三氯醋酸可治疗睑黄瘤，其疗效与CO2激光相当，但平均治疗次数更多、术后恢复期更长^[29]。此外，化学剥脱术也可用于改善皮肤淀粉样变^[30]。

四、化学剥脱术禁忌证

（一）绝对禁忌证

①一般状况差，精神病或情绪不稳定、免疫缺陷或其他经专科医师评估不适合行化学剥脱术的内外科疾病患者；②对化学剥脱剂或其成分过敏；③妊娠期；④治疗部位有急性炎症（如湿疹急性期），或活动性细菌、真菌和疱疹病毒感染，或未愈合的创面，或恶性肿瘤；⑤治疗部位有瘢痕疙瘩；⑥术后不能遵医嘱进行皮肤护理及防晒；⑦患者有不切实际的预期；⑧严重的皮肤屏障受损。

（二）相对禁忌证

①哺乳期禁用中深层化学剥脱术和三氯醋酸剥脱术，但可慎重行浅层化学剥脱术^[31]；②3 ~ 6个月内口服维A酸类药物的患者应慎重行中深层化学剥脱术^[32]；③非治疗部位有瘢痕疙瘩的患者慎重行化学剥脱术。

五、化学剥脱术术后护理

化学剥脱术在术中及术后有不同程度的皮肤刺痛、烧灼感。术后应即刻进行冷喷或冷敷以缓解皮肤不适感，并涂抹保湿类产品。浅中层剥脱术后若无创面，每天使用清水洁面1 ~ 2次，多次涂抹足量保湿霜，避免揉搓、搔抓皮肤，避免高温环境及剧烈运动。术后1 ~ 3 d，皮肤可有发红、刺痛或瘙痒不适，可继续使用冷敷或冷喷缓解刺激。术后3 ~ 7 d可能出现结痂，应待痂壳自然脱落。若出现持续红斑、肿胀、渗液、脓疱或严重结痂等，应及时复诊。整个治疗期间应严格防晒，早期建议以遮蔽性防晒方式为主，如使用宽檐帽、太阳镜、口罩等；1周后可使用广谱防晒霜（防晒指数＞30）。术后1 ~ 2周内尽量避免使用彩妆。

六、常见不良反应及防治

（一）皮肤敏感

化学剥脱术后皮肤屏障暂时性受损，术后会出现皮肤敏感症状，表现为刺痛、烧灼或瘙痒等，且易在环境因素和部分护肤产品刺激后加重。皮肤敏感的恢复时间和剥脱深度相关，极浅表和浅表剥脱术后通常1 ~ 3 d内可自行缓解，而中重度剥脱引起的皮肤敏感症状会更为强烈和持久。冷敷和保湿可促进皮肤敏感症状的缓解，同时需要避免不良刺激，如日晒、桑拿、剧烈运动、刺激性成分（如维A酸和家用果酸）等。

（二）红斑

由于化学剥脱剂的刺激作用，术后皮肤会出现暂时性红斑。通常，极浅表和浅表剥脱术后红斑可持续1 ~ 4 d，中层剥脱术后可持续2 ~ 4周，深层剥脱术后可持续1 ~ 3个月。红斑的处理方法与皮肤敏感相同。需要注意的是，超出预期时间的红斑，即持续性红斑，可能预示出现炎症后色素异常甚至瘢痕的风险。发生持续性红斑的危险因素包括：刺激性皮炎、变应性接触性皮炎或玫瑰痤疮等皮肤疾病。此时应及时复诊评估，予以冷敷和功效性护肤品对症处理，必要时可短期外用糖皮质激素或口服小剂量糖皮质激素^[33]。

（三）脱屑

化学剥脱术后皮肤屏障功能出现暂时性下降，经皮水分丢失增加，可能出现不同程度的脱屑，通过加强保湿可缓解。

（四）结痂

化学剥脱术通过引起可控损伤发挥作用，可能出现不同程度的结痂，且主要取决于化学剥脱的深度。浅表剥脱时一般不结痂或仅出现局部皮肤薄痂，而剥脱过深则可引起明显的结痂，进而增加色素异常和瘢痕的风险。出现结痂时勿强行撕揭痂壳。

（五）感染

浅表化学剥脱极少导致感染。中层剥脱时感染风险增加，包括单纯疱疹病毒、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和白念珠菌感染等^[34]。

（六）色素异常

色素异常包括炎症后色素沉着、色素减退和色素脱失。炎症后色素沉着是所有皮肤重建术后均可能发生的不良反应，是由损伤导致炎症，进而导致黑色素细胞产生过多黑素所致。高危因素包括：深肤色皮肤、中深层化学剥脱、术后未严格防晒、感染和口服避孕药等。预防色素沉着的措施包括：术前和术后保湿、防晒，术后可外用具有淡化色素功效的药物或功效性护肤品，如2% ~ 4%氢醌、15% ~ 20%壬二酸、维生素C、熊果苷、甘草提取物、氨甲环酸等。大部分患者炎症后色素沉着可在3 ~ 6个月内自行恢复，少数可能持续存在。化学剥脱术后可能出现色素减退甚至色素脱失。色素减退可能在数月内自行恢复，但色素脱失通常为永久性，目前尚无治疗方法，应以预防为主，避免剥脱过深。

（七）瘢痕

浅中层化学剥脱术后出现瘢痕的风险很低，但却是最严重的并发症之一。瘢痕的处理应以预防为主。术前由专业医师评估和选择治疗方案，对于有伤口愈合不良、瘢痕疙瘩病史的患者，应慎重评估其接受化学剥脱术的利弊，且避免行中深层剥脱。术中需控制好化学剥脱剂的停留时间、使用剂量，密切观察患者皮肤反应。术后避免因皮肤护理不当导致延迟愈合。对于已经出现的瘢痕，则按照瘢痕的处理原则进行早期干预。

（八）其他

其他少见的术后不良反应包括延迟愈合、痤疮一过性加重、毛细血管扩张、粟丘疹、接触性皮炎等^[33-34]，过敏反应罕见。术前对患者皮肤状态进行充分评估、术中正确判断终点反应以及术后正确皮肤护理可预防或减少不良反应的发生。

七、本共识的局限性

本共识的内容仅代表参与制订的专家对化学剥脱术的指导意见，供公众参考。尽管专家们进行了广泛的意见征询和讨论，但仍有可能存在不全面之处。化学剥脱术发展迅速，随着临床经验的不断积累，本共识未来需要定期予以修订、更新。

八、展望

化学剥脱术是治疗痤疮、色素性疾病和光老化的安全、有效的治疗方案。与其他皮肤重建术相比，具有操作方便、经济实惠的特点。但目前对化学剥脱术的培训存在不足，限制了化学剥脱术，尤其是深层化学剥脱术的临床应用。未来需要开展更高质量的临床研究，验证化学剥脱术的有效性和安全性，并进一步优化化学剥脱剂及操作技术。

参与本共识制订的专家（按姓氏拼音排序）：

丁艳（海南省皮肤病医院）、高琳（空军军医大学西京皮肤医院）、何黎（昆明医科大学第一附属医院）、简丹（中南大学湘雅医院）、鞠强（上海交通大学医学院附属仁济医院）、蒋献（四川大学华西医院）、李承新（解放军总医院第一医学中心）、林彤（中国医学科学院皮肤病医院）、赖维（中山大学附属第三医院）、刘毅（中国医学科学院皮肤病医院）、田燕（空军特色医学中心）、王宝玺（中国医学科学院整形外科医院）、文翔（四川大学华西医院）、吴艳（北京大学第一医院）、项蕾红（复旦大学附属华山医院）、杨斌（南方医科大学皮肤病医院）、尹锐（陆军军医大学西南医院）、杨蓉娅（解放军总医院第七医学中心）、闫言（中国医学科学院整形外科医院）、杨寅（中国医学科学院皮肤病医院）、周城（北京大学人民医院）、张丽（中国医科大学附属第一医院）、曾维惠（西安交通大学第二附属医院）

编写秘书：

李晓雪（四川大学华西医院）

利益冲突

所有作者均声明无利益冲突。所有专家均声明参与本指南的制订坚持客观的立场，以专业知识、研究数据和临床经验为依据，所持观点未受到任何企业的影响。本指南的制订未接受任何企业、任何形式的赞助

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